【摘要】文章围绕着我国医疗器械产 品注册为主线的监督管理制度设计中出现的一些问题，与美国FDA实行的医疗器械注册制度进行了比较。分析了在医疗器械注册中进行"实质性等同"审批的基础要素，提出了我国医疗器械注册的制度设计问题及亟待解决的一些基本要点。

　　【关键词】医疗器械；注册管理；审批
 
　　本文是根据笔者于2008年9月9日在上海举行MEDTEC国际医疗设备设计与技术展览会研讨会上的发言进行整理，以表明近期以来对我国医疗器械注册制度的关注和研究。当前无论是业内人士还是社会公众都十分关注我国医疗器械监督管理的问题，并且认为 在我国医疗器械监督管理中出现的许多问题，亟待解决。我们认为，这些问题从根本上来讲并不完全是我国目前施行的《医疗器械监督管理条例》(以下简称《条例》)跟不上形势的发展变化，因此影响医疗器械的监管，需要立即进行修改。我们讲《条例》是需要修改，但是，主要问题还是我们监督管理的具体制度设计出现了问题，特别是围绕着以医疗器械产品注册为主线的监督管理制度设计出 现了许多不科学、不真实、不客观、不公开的问题。只有充分认识这些问题，解决这些问题，才能使《条例》真正发挥其应有的法律作用。如何认识这些问题呢？有许多方法，本文与美国FDA实行的医疗器械注册制度进行比较，以此分析我们的弊端所在。
 
1、需要认真正视当前我国医疗器械注册的问题
 
　　我国的医疗器械注册制度起 始于1995年，是在原国家医药管理局组织下开始了医疗器械的分类注册管理。2000年国务院制定了《医疗器械监督管理条例》，从法 律的层面上规定了医疗器械产品上市前，必须经过国家食品药品监督管理部门的注册审批。但是由于医疗器械的注册制度设计在前，《条例》法律规定在后，所以从一开始注册制度就存在着没有从医疗器械研究、制造、使用全系统的角度、没有从医疗器械全寿命管 理的角度来设计医疗器械注册管理制度的问题。尽管《注册管理办法》修订过两稿，但是其始终没有脱离原来生产管理部门（注：原国家药品管理局实属生产管理部门）管理和地方药品监管部门分割管理的痕迹。再加上这几年以来出现了一些人为安全事件和产品安 全事故，使得国家有关部门在整个医疗器械注册过程的掌控出现了许多极端管理办法，由此造成了绝大多数医疗器械研究生产企业的抱怨，造成了社会公众对医疗器械产品安全有效性的不信任。这些抱怨集中反映，我们目前的医疗器械注册是程序繁复、时间冗长、 效率低下、结果不一。
 
　   1.1.程序繁复主要表现为审批程序重复申请受理、产品风险重点 不分
　　比如，医疗器械注册全过程就包含了产品注册标准复核、注册检测申请和报告、临床试验、质量体系核查、注册 资料真实性核查、产品注册申请以及经过技术审评和行政审批等多个程序。这些程序在一定的时候是必要的，在问题在于：一是这些子程序的行政性太强，权威性太强，垄断性太强，任何一个部门的否定就直接导致产品夭折，研究产品的企业几乎没有进行科学申辩 的可能性；二是这些子程序相互割裂，各部门关注各自的要求，负责注册技术评审的部门并不关心生产的过程和控制，不同部门之间没有综合信息的相互交流，可能造成的后果就是疏惑了产品安全的核心问题；三是这些程序不根据产品的风险进行调整，特别在临床 试验、质量体系核查、注册资料真实性核查方面缺少针对不同风险的分类管理。高风险的产品提不出严密的实验证明要求，而已经生产了几十年，在人身上应用了几十年的产品，在申请重新注册时被要求补充进行生物相容性试验。
　　从一些统计数据分 析，每年在我国注册和重新注册的医疗器械产品中，真正有风险、有创新的产品很少，一般不会超过全部申请注册（重新注册）产品 的5%。为此，我们有必要花那么大的精力，将程序搞得如此繁复。我们把精力花在95%的一般或重复产品上，我们还会有精力去管理好真正需要管理的5%产品吗？
 
　　1.2.时间冗长现行的行政审批时效规定基本失效、审批时限被任意拖延
　　按现行规范性文件规定：核发"医疗器械生产企业许可证"的时间是，5个受理工作日、30个核查工作日、10 个出具报告工作日；申请"质量体系核查"是5个受理工作日、30个核查工作日（体外诊断试剂5个工作日）、10个出具报告 工作日；而产品注册是5个受理工作日、60个（三类医疗器械是90个）审批工作日、10个出具报告工作日。按理说这些审批时间的规定 并不很长，也是比较合理的。问题在于实际执行中，并未真正地实行。近两年来三类医疗器械的注册和重新注册，几乎没有准时完成的。尤其是在不区分风险要求和没有具体技术指导的情况下，大量的申请被在最后时限内要求补充资料，一切重新开始。尽管后来有 关部门由于审批时限的延长，不得不发延期公告，从法规的角度保证了企业持续生产的合法性。但是由于产品生产销售周转的复杂性，实际上给企业造成难以挽回的生产和销售混乱。
 
　　1.3.效率低下注册审批中被经常要求补充资料、 同时实际又很难控制风险
　　造成效率低下、时间拖延的一个主要原因，往往是在审批期限将尽时，企业被要求补充注册 资料。客观地讲一个企业在申请产品注册时，没有做好应该完成的各项试验和验证，无法提供证明安全有效的证据，所以要求企业补充证明资料是完全合理的，必要的。但是问题在于，一是我们从来没有一个明确的指导文件规定何种产品必须提供何种资料，往往导 致随心所欲，想到什么就要求补充什么；二是一些已经实际使用多年，在申请重新注册的产品中，大量的金属、高分子材料被要求补做生物相容性试验、毒性试验、遗传试验等等，这些试验费时费钱，也无法证明产品在实际使用中的安全性，所以有此必要吗？三是 随着标准版本的不断变化，在没有进行必要和适当验证的情况下，而要求企业强制执行，重新注册，从而耗费大量的力量去审批成熟的资料。实际上在这样的管理效率之下，我们就不可能有精力对真正高风险的医疗器械进行分类管理，比如对一些新型医用材料，对 一些植入人体的生物材料、动物材料、同种异体材料、可吸收高分子材料等进行风险分析和管理。
 
    　1.4.结果不一现行的等级审批、区域审批标准不一、造成产品注册批准的结果不一。
　　按 照现行的注册管理制度，国家局负责审批三类医疗器械、31个省级局负责审批二类医疗器械、680多个设区的市局可以审批一类医疗器 械。由此造成了实际上全国共计有700多个药监部门有批准医疗器械上市的权力，可以发放医疗器械产品注册证。如此之多的审批机构，其必然是审批人员素质不齐、能力不一，尺度不同，结果不同。事实上，由于我们没有同一的审评标准，没有同一的技术评价指导 ，所以就会出现同一品种的审批结果差异很大。比如，同一产品可以叫不同的名称、同一名称可能是不同产品；三类医疗器械会作为二类审批，一类医疗器械中会审批出治疗性器械等。至于审批结果的实质性差异更是无法表述。
 
2、美国FDA关于510K与PMA注册的意义
 
　　自1906年起，美国政府发布了《联邦食品和药品法》，2004年修订为《联邦食品、药品和化妆品法》，并编入《美国法典》第21编（简称：21U.S.A）。这是一部完整地管理食品、药品、医疗器械、化妆品的法规。其中，自第501条起阐述的是"药品和医疗器械"。其中第510条的目录是"药品和医疗器械的注册登记"。由此可以了解FDA在整个医疗器械注册中的一些具体要求和做法。
 
　　首先，美国FDA十分重视 药品和医疗器械的名称规范。第508条规定：为了使药品和医疗器械管理简单和使用的目的，认为有必需或必要，可以给任何药品或器械授予正式名称。依据本条对任何药品或器械授予的正式名称，在其拟定之后，将成为该药品或器械在任何官方药典中的、或为任何 本法目的而使用的唯一的正式名称。FDA认为，授予药品或器械的正式名称，是为了防止名称的"不当组合"或因其他原因的 不实用；或者两个或两个以上的名称用于同一种药品和器械，或者名义上是两种或两种以上器械而在设计上和功用上是完全相同的。而且，FDA规定这些名称目录要编辑、公布、公开散发。
　　其次，在《联邦食品、药品和化妆品法》第510条的目录就是"药品和器械制造商的注册登记"。这类登记包括制造商的登记也包括产品的报告，比如每年12月31日前，每个制造、经营 者要登记注册其"名称、营业地及其所有设施"。FDA给每个登记者"编织一个登记号"，这种登记注册是可以供任 何有查阅要求的人士查阅。所有登记的制造、经营商自登记之日起，被要求实施每2年期间内至少检查一次。FDA对企业的登记引申到 对产品的登记，其中510（k）条规定，制造商和销售商须在引进或传输人用器械前90日，向FDA报告制造或销售的产品。这就是著名的510（k）条款。那么FDA是如何实施510（k）的？我们需要进一步了解FDA对医疗器械进行分类管理的规定。
    　在《联邦食品、药品和化妆品法》的第513条规定了人用器械的分类，提出了"器械类别"分 为第一类器械、第二类器械、第三类器械。其规定：对第一类器械采用一般控制。第一类器械不能用于支持或维持人来生命，也不能用于治疗损害人类健康疾病，没有潜在的致病或致伤危险，所以这种控制足以对器械的安全性和有效性提供合理地保证。对第二类器 械就要采用特殊控制。因为一般控制不足以对器械的安全性和有效性提供合理的保证，因此要有足够的信息进行特殊控制，这就包括公布性能标准、上市后监督、患者注册、或在上市前提供临床数据指导等。这种特殊控制就要依据510（k）在上市前通知FDA的部长。 而对于第三类器械采用上市前审批（即PMA审批）。对于不能列为第一类的，也没有足够的信息比较或判断用510（k）可以获得器械安 全性和有效性的合理保证，而且器械是用于支持或维持人类生命，或对阻止损害人类健康极为重要，或可能表现出潜在的不合理的致病或致伤风险的器械，都应当依据515条（PMA）取得上市前审批，以保证安全性和有效性。由此可见，FDA依据风险和控制能对器械采 用分类注册管理办法的目的和依据是十分明确的。
　　从FDA对器械注册登记的法规中，我们可以看出美国的注册制度具有 这样一些特点。
 
　　2.1.上市前审批（PMA）在于控制重点风险。
　　第515条规定，任何申 请第三类上市的，都必须对完整的信息进行报告，包括无论是公布的、申请知道的、还是申请者理应知道的，以证明该器械是否安全有效；要有器械部件、成分、属性和操作原理的完整说明；器械在生产、加工及包装、安装的完整说明；要有性能标准信息；必要时 要提供样品等。对申请者，FDA可以要求其补充，要求其撤销和中止申请，审批中可以咨询专家，可以要求修改标准和使用说明，可以 进行重复性验证，也可以直接要求批准研究试验方案等。总之，法规的条款非常完整，同时没有僵化的约束。充分体现了上市前审批，完全可以根据产品的特点，既能确定重点风险，也能控制重点风险。
 
　　2.2.上市前报告（510K）的 本质在于"实质等效性"
　　对于能够提供足够的信息，以比较或判断用510（k）可以获得器械安全性和有效性的合理保证的器械，其注册制度就是进行510K报告，而免于PMA审批。其规定制造商依510（k）条向部长报告，申报注册器械与另一器 械相比具有实质等效性。
　　所谓"实质等效性"，就是器械于其他器械进行相比，结果与对比器械具有同样的用途；与对比器械具有同样技术特征，或者，具有不同的技术特征（在材料、设计、能源、或者其他特点方面有显著的变化），但具 有与对比器械等效性的信息（特别是具有同样的性能数据和临床结果），表明该器械与合法上市的器械同样安全有效，且与对比器械相比，没有不同的安全性和有效性问题。
　　实行"实质等效性"对比，关键问题是谁来比？如何比？为此在美国联邦法规第21卷第1章的第807条中，规定了医疗器械进行"上市前报告"的程序和格式要求，并且在法规中用大量的篇幅表述了不同的器械的不同要求。特别规定了报告者对报告的信息和内容以及格式的要求。比如其规定：对报告者声称等效的合法销售 器械（供判定的器械）的确认是指，1976年5月28日前开始合法销售的器械、或者是从Ⅲ类重新划分为Ⅱ类或Ⅰ类的器械，或者通过510（k）上市前通告程序认为完全等效器械。在"实质等效性"对比中，需要描述器械如何发挥功效的解释、器械采用的基础科学概念以及器械的重要物理等性能特性（如器械的设计、使用的材料以及物理特性）；需要声明器械可以诊断、治疗、预防、治 愈或减轻的疾病或情况，必要时包括对病人的描述。同时还要解决与其它比较器械的不同时用特点、不同技术特点和情况等。
　　实行510K信息登记以后，制造商可以获得FDA的确认信。FDA认为有必要时，也可以发表公开的声明，要求对器械标识、限 制，甚至也可以撤销或取消其实质性等同。FDA的这些动作全部是向公众公开的。
 
　　2.3."实质性"就是突出"实"和"质"
　　"实"和"质"这两个字，在"实质等效性"的比较中是非常关键的两个字。我们理解的"实"，就是基于客观的事实、基于道德的诚实、基于证据的证实。任何 事情的表述都不能违背客观的真实性，尤其是关系到人类生命健康的医疗器械。所以临床前的试验、产品的各项验证、性能检测结果、临床试验结果都必须保证真实。如今我们在产品注册中进行研制情况的真实性核查，既是一种必要，也是一种无奈。其实，研制情 况真实性核查，也是对申请注册者的诚信的核查，任何研制医疗器械的企业和个人，都必须要有高尚的道德，要有治病救人的情操。企业的盈利只能处于第二位的。而如今以急功近利、蝇头小利为主要目标的制造商，都应当是这个行业的出局者。至于关系实质性证 明的证据也是十分重要的，在制造商申请上市前报告后，FDA规定会在两年内进行检查，如何一旦检查结果与报告的内容不一致，那么 就是申请者的不诚信，就会受到FDA的严重处罚。所以任何一个研究者或制造商都应当有这种意识，随时保存真实、客观、科学的证据 ，保持这种证据就需要有一个完整的质量管理体系。
　　我们理解的"质"字，就是要确保性能的质量、确保质量的标准、确保标准的如实；产品性能是产品质量的体现，产品的可比性也就是产品性能的比较。但是我们现在往往不重视产品性能 的比较，我国至今也没有一个同类医疗器械的性能比较数据库，销售者和使用者也无法从性能上比较同类产品，这是一个很大的缺陷。产品的性能的确立和保持，主要依靠产品的标准规定，所以一些产品的注册标准就是制造商对产品性能的承诺。《联邦食品、药品 和化妆品法》的第514条就专门对器械的标准进行了规定。有了产品标准还必须要保证标准的如实执行，产品标准的执行就要依靠制造 商本身、也要依靠社会中介组织、必要时还要依靠政府监督部门。所以，产品的注册标准必须是公开的、并有数据库可查。
 
　　2.4."等效性"的基础在于"可对比性"
　　进行器械产品的"实质 等效性"比较，主要对比一下这些要素。其一，是器械的用途：通过器械产品使用说明书或临床指导书，表明产品的预期用途，以及适应症和禁忌症等。所以，说明书也是制造商对产品的法律承诺。其次，是器械的技术特性：通过产品注册标准来规定和证明器 械的功能指标、性能指标。其三，是比较产品的有效性：必要时申请者要提供的临床验证报告，包括上市前临床和上市后临床跟踪。其四，产品安全性证明：包括对产品的技术测试、安装和服务。
 
3、分析我国医疗器械注册中"实质 性等同"的基础
 
　　按照510K的注册管理办法，实行医疗器械产品的"实质性等同"是一 个客观需求和存在。只要不是一个创新的医疗器械，其都存在进行"实质性等同"比较的客观可能性。问题在于能不能找到 进行"实质性等同"比较的条件、有没有进行"实质性等同"比较的基础。为此，我们从法律、诚信、信息、标准 、评价问题五个方面，就进行"实质性等同"的基础作一分析。
 
　　3.1.法律问题
　　我国的《医疗器械监督管理条例》始于2000年，面对医疗器械的发展和监管状态的变化，确实存在相对滞后，需要作进一步的修订。然而，法律的修改是为了调整事实各方的权利和责任，形成约束各方的规范和程序。但是现在有些极端的认识问题，有一部分人 希望修订后的《条例》对行政相对人的监管条款非常强硬，对行政相对人的规定越详细越好。其实我们感到《条例》的修订将会改变目前以相对人作为对立面的监督管理模式，被动式的监管只会越来越被动。也有些人拘泥于对《条例》的机械理解和执行，希望在《 条例》中形成所谓的注册管理制度。我们感到不可能指望《条例》的修改来为我们确定医疗器械的注册是实行PMA，还是510K。所以， 法律的问题需要在多个层上解决不同的问题，不能全部押宝于《条例》的修订。
 
　　3.2.诚信问题
　　长期以来，我国并没有形成一个全社会共享的，系统性、完整的、公开的诚信征信平台，也没有形成对不诚信者的社会惩 戒机制。由此造成了部分企业的诚信缺省，社会责任意识淡漠。有少数企业利用这种缺陷，进行欺骗、伪造、假冒，损害了社会公众的利益，损坏整个国家形象，进行了违法违规的活动。再加上在医疗用品的购销上出现非正常市场经济行为、及医疗机构和人员的非 正常收益，加大了企业造假和欺诈的空间。因此，社会诚信的问题必然会影响到医疗器械注册制度的设计。
 
　　3.3.信息问题
　　到目前为此，我们对医疗器械的行政许可（注册）信息尚未完全公开。也就是说，不管是医 疗器械的制造商、销售商、使用者，还是医疗器械的监督管理人员，目前基本上没有一个完整的、实时的、公开的医疗器械信息库，以可获取医疗器械企业、或医疗器械产品的全部信息。作为医疗器械的信息，除了注册证书上的描述以外，产品注册的标准和产品使 用说明书也是十分重要的公开信息。因为前者是制造商就产品性能向社会的承诺，表示产品具有怎样的性能指标以及如何进行测试证明。后者是制造商向社会表示如何使用产品达到可证明的预期用途，以及如何防止出现不合理的使用和不适用症状等等。然而就是这 些应当为社会公知的信息，被以所谓"商业机密"掩盖掉了，在社会公众利益与企业利益之间失去平衡。没有了公开的信息，就没有"实质性等同"的比较。
 
　　3.4.标准问题
　　如前所述，产品注册标准 是制造商就产品性能向社会的承诺，因此医疗器械产品注册标准对于医疗器械产品性能的评价具有很重要的地位。然而，这几年来，我们的医疗器械注册管理正在逐步失去对产品标准的控制力，究其原因，可能是2004年发布新修订的《医疗器械注册管理办法》中，取消了对标准进行复核的程序，由此各检测机构"只对企业送检样品是否符合企业标准负责"，取消了本来可以对注册标准 的科学性、完整性、准确性进行复核的最好环节。就目前全国相关医疗器械专业化标准技术委员的工作能力，其主要在对各监测机构感兴趣、有能力、可翻译的产品项目上有所作为，而缺乏对各类别产品标准的系统化的研究和指导。其表现出就是某些产品标准几乎 年年开会、年年修订标准，而更多的已经暴露问题、发生不良事件的产品从来没有机构在研究其标准。尽管我国有国家标准和行业标准制度，但是其并不能代替全部注册产品的标准，由此在产品注册中出现相同的产品可以有不同产品标准，甚至性能指标和形式试验 要求在标准中可以人为裁割。在标准管理中，单纯强调行政管理要求，机械地割裂安全性标准和性能标准之间的联系，使得标准可以不断降低性能要求，标准中规定对产品的周期性形式试验要求被删除等等现象，在已经注册的医疗器械中比比皆是。此外，目前作为 对产品质量性能评价和向消费者宣称性能的标准是不公开和不可获得的，由此社会上也不可能对同类同种医疗器械进行客观的评价，给选用者带来采购风险。这与其它商品可以在网络平台上进行选购评价比较的做法极不一样。少数企业可以利用对产品功能的宣称与 标准的不一致而获得非法（额外）的利益，也给医疗器械的监督管理带来了额外的风险。
 
　　3.5.评价 问题
　　我国医疗器械注册实行的是专业机构审评制度。这种审批制度的本意是为了提高审批效率，减少审批会议，减少 企业付费。但是，这种制度搞得不好，就会存在极大的弊端。我们认为目前存在的问题就是，专业机构的审评≠个人的审评；专业 机构的审评≠专业的审评；专业机构的审评≠客体的真实；专业机构的审评≠社会研究群体的支撑。这些"≠"就 是目前注册审批中出现问题的原因。而且，这种专业机构审评制度是一种完全的事前审批制度，是审批为先、先入为主的行为，与科学事物发展的客观规律，即实践、认识、再实践、再认识的规律不相符合，如果再缺少上市后继续评价制度，那么医疗器械注册审批 的风险就必然的。
　　对上述五个问题的分析来看，我们目前确实还不具备实行"实质性等同"的比较审批基础 。我们的医疗器械注册制度与美国FDA的注册制度相比有许多不同之处，最主要的是管理基础不同，这也反映了我们在这方面的落后。
　　按照建立和谐社会和科学发展观的要求，我们的医疗器械行政管理制度，只有适合社会和产业的发展，才是科学合理 的，才会真正保证医疗器械产品的安全有效。在注册管理制度方面，我们只有承认落后，才有学习先进、奋起追赶的动力。千里之行、始于圭步。我们只有对现行的制度进行全面的分析，扎扎实实地有针对性地建立或调整一些管理制度，才能重新建立起适合形势发 展需要的医疗器械注册制度。
 
4、我国医疗器械注册的制度设计问题
 
　　4.1.建立医疗器械产品命名原则，调整医疗器械的名称规范
　　医疗器械管理的基础首先要从医疗器械的命名开始。全国 的医疗器械名称应当有比较统一的规范，不规范的名称、带有欺骗性的名称、违法广告法规的名称都应当去除或更正。规范的医疗器械名称对于采用统一的标准、采用统一的检测、采用统一的技术审批指导是十分重要的基础。任何超出规范名称的产品、任何具有新 颖性的产品都应当首先由*********的技术评审部门进行第一次评审，并由此建立技术评审规范，下发全国各省技术审评机构。而且可以在此基础上建立第一次审评产品的基本信息、产品注册标准、产品使用说明书的公开信息。
　　医疗器械产品的命名是一 个科学命名法，应当遵循简单、实用、科学、唯一、标准的原则。目前，GHTF组织、美国FDA已经建立医疗器械的详细名称目录，可供 借鉴，但是我们也不必全部照抄。我们认为首先是要建立医疗器械的命名原则，在一般的意义上，医疗器械的命名可由作用原理或机理、作用目的、作用对象、作用形式等要素进行组合。按照通常的习惯，这些要素可以缺项、也可以前后重新组合。比如：心电图机 ，就是表明作用原理是获取心电信号、目的是形成图谱、作用对象是心电信号、形式是仪器；比如：植入式心脏起搏器，表明原理和目的是心脏起搏、对象是心脏、形式是植入式仪器。等等。科学的命名原则与前一段时间被国家药监部门注销的所谓"奥美定""光量子治疗器""静输氧治疗仪""恒频磁共振治疗仪"等名称一比较，就可以明显看出科学命名法的合理性。
　　目前，有许多医疗器械的名称是含有一定的欺骗成分的，比如："糖尿病治疗仪""高 血压治疗仪""骨愈膜"等等。还有一些在所谓高科技的名称上进行欺骗。为此，国家监管部门应当在建立医疗器械命 名原则的基础上，组织全国标准归口单位着手对已经注册的医疗器械进行命名的整顿，随后公布新的医疗器械名称目录，由各医疗器械生产单位在规定的时间内自行对照，申请更正。这样才能较快地使我国医疗器械命名管理走上规范。
　　经过标准命名 的医疗器械名称目录应当定期编辑，并公开发布，可提供给社会公众进行查询。
 
　　4.2.调整产品分类 ，同时公布医疗器械产品目录
　　与医疗器械命名最相关的就是调整医疗器械的分类，并且细化分类目录，建立全面的医 疗器械产品目录大全。尽快改变目前《分类目录》版本陈旧，分类不科学，子项不够细化，产品名称不规范，而且现行发布的《医疗器械分类界定通知》更不规范，前后矛盾的现象，以提高医疗器械管理的基础水平。
　　医疗器械分类管理的原则应当依 据风险控制原则，从而确定一类、二类、三类医疗器械是按照一般控制、特殊控制、上市前审批（高风险控制）的注册模式。要改变目前行政命令式的分类决定，医疗器械分类的确定应当是有证据分析的，必要时可以由专家组决定。决不能因为某个医疗器械发生了 一些质量事故（事件），就可随意将其提高分类管理的等级。事实上，如果不能在产品注册的系统性评价上解决问题，提高了等级又有什么用？
　　医疗器械分类是与产品名称目录紧密联系在一起的，即分类目录中的产品名称是与产品命名相一致的，是 与产品的风险及其控制相一致的。所以，我们认为任何一个在医疗器械产品目录大全中没有的，即所谓新名称产品的分类只能由国家局审批，并由国家局确定。国家局的相关部门只有对这个产品进行实质性审查和评价，才能给出准确的名称、性能指标、预期用途、 风险控制、和分类界定。而不是像目前那样，凭一个报告决定分类。
 
　　4.3.全面解决产品注册标准的 可及性问题
　　首先，我们必须要确认产品注册标准可以合理保证器械的安全性和有效性的重要性。然而，目前除了直接 采用国家标准或行业标准的医疗器械外，其他任何一个医疗器械产品的标准对除生产厂家以外的社会公众和监管人员都是不可获及的。于是出现了一些怪象，使用者认为产品不好，无法寻找依据；监管部门进行质量抽样以后，抽验者要企业提供监测标准；经营者无 法用技术指标向客户评价产品的优劣等等。实际上，使得医疗器械处于无法用技术手段进行监控的状态。即使对医疗器械注册审评而言，不同企业的同一种产品，在不同时间审评的结果，也无一个统一的产品标准。
　　我们认为，注册产品的标准是企业 向社会承诺产品性能的基础，有必要进行公布、公开。国家有关监管部门可以组织相关的标准化专业技术委员会等第三方机构，协同医疗器械注册审批部门，建立医疗器械产品注册标准信息网络，建立一个全国性的医疗器械产品注册标准何产品说明书数据库，以供 医疗器械注册、监管、稽查部门获得法定的信息，供医疗器械生产、经营、使用者获得必需的信息。按照现有的网络技术能力，这并不是一件困难的工作。
 
　　4.4.科学合理地设置医疗器械产品的临床试验与验证规范
　　首 先要明白，并不是所有的医疗器械都要进行临床试验。有的医疗器械要进行临床试验，甚至有的医疗器械出现高风险征兆时不但要进 行上市前的临床试验，还可以定期进行上市后的临床追踪和调查；有的医疗器械原理机理十分清晰，一般只要进行临床验证，比较使用结果既可；还有更多的医疗器械完全没有必要进行任何临床试验，实际应用结果报告既可进行验证和评价。所以对医疗器械的临床 问题，决不可搞一刀切。正确地区分医疗器械产品的临床试验与临床验证，以适当的方式获得科学数据和证明已经成为所有医疗器械研制生产企业的呼声。既然并不是所有医疗器械都要进行临床试验，可以有多种方式供选择。那么有关管理部门就应当将必须进行临 床试验、可以进行临床验证、可以免于临床的原则和产品目录公布于众。
　　其次，要按照不同医疗器械种类，建立临床 试验和临床验证技术指导准则，实行政务公开。现在有关部门提出的对临床试验的要求比较抽象，即"满足统计学要求"。 由于医疗器械比较复杂，种类繁多，对实际试验的研究企业和医疗机构很难掌握"统计学"的要求。为此，有关审批部门是 否可以通过比较多的试验报告的总结，提出可参考的医疗器械临床试验指导文件，对提高我国医疗器械研究水平是十分重要的。
　　第三，要极大地增加供进行临床试验和临床验证的医疗机构的数量。这一方面是因为医疗器械的复杂性，不同的医疗器械 要适合不同等级不同专业的医疗机构，或者适合其应当使用的场所需求。另一方面不能在临床机构的数量上形成垄断行为，而不利于医疗器械产业和临床医学研究的发展。目前，医疗器械跟着药品临床机构进行认定的方式是不可行的，医疗器械应当由自行认定的临 床机构，必要时各省市还可自行认定二类以下医疗器械的临床验证机构。当然，对高风险的产品，国家可以指定临床医疗机构进行临床试验。国家可以公布原则和产品目录。
　　第四、对医疗器械真正的风险控制，决不是仅凭上市前不多的临床例数和临 床时间就能发现所有的问题。对科学的认识，必定是在反复的实践中、在时间的考验中不断完善、不断提高。所以，我们应当根据不同产品的特点，建立部分产品上市后继续进行临床跟踪试验的机制。包括上市后在一定时间内限制使用的规定，或继续进行流行病学 调查的指导原则。
 
　　4.5.提高对医疗器械风险的可接受与控制能力
　　自从这几年发现医 疗器械生产、销售和使用中存在的一些安全问题以后，围绕着如何看待医疗器械的安全性风险和如何监管医疗器械存在很多不同观点 。但是，极端片面认识医疗器械的风险的观点都是有害的。2008年推行的YY/T0316-2008/ISO14971-2007《风险管理对医疗器械的应用》的国家标准是我国医疗器械应用国际上对医疗器械进行风险管理的一个非常好的契机。通过全面推行风险管理的技术标准，可以使 我们明确以下这些基本观点：一是医疗器械的风险是客观存在和普遍存在；二是风险可接受准则是医疗器械风险管理完整性的基础；三是风险管理要贯彻预防在先的原则，要贯穿于医疗器械的整个寿命周期；四是风险管理的重点是分析医疗器械的系统性失效和随机 性失效；五是医疗器械制造商是风险管理的主要责任人。
 
　　4.6.调整医疗器械产品批准上市的评价机 制
　　今年，在国务院调整国家食品药品监督管理局的行政管理职能的"三顶方案"中提到：将药品、医疗器械 技术审批的职能移交相关事业单位。这里用了"职能移交"的表述方式，充分体现了国家要求实行"政事分开"， 技术审评和行政审批分开的要求。这就给"技术审评"以不断提高学科水平，实行科学审批一个更大的空间。
　 　建立科学、专业、适当的技术审评机构十分重要。不同专业、不同门类、不同等级的技术审评机构，可以有一个公开、透明、同一 、程序的审评机制。参考美国FDA的510K的审评机制，建立"实质性等同"的审评机制。同时可以有更多的精力、利用更多的 社会资源进行PMA审核，控制高风险的医疗器械。
　　另外，我们应当建立一种程序，在科学、合理的基础上，建立审评复 议制度。比如，在注册审评后，针对审评中的争议问题，建立一个信息公开披露机制，同时允许申请者或者其他关注者进行诉辩或申辩，并依靠社会研究群体的力量进行复议。这是控制未知的或者隐性高风险的最有效的手段。
　　此外，在技术评审中， 我们应当可以获得一个公开、透明的产品审批评价信息，这个信息包括：程序、标准、指导、审评阶段、和结果。
 
　　4.7.建立高风险医疗器械产品上市后的再评价制度，包括部分产品进行上市后的动态信息报告制度
　　医疗器械上市后监督管理是目前全世界在研究的课题。人类对自身的研究和认识是在不断的发展之中，所以应用于对人体 疾病进行诊断、治疗、监护、预防、康复的医疗器械也是在不断的认识中完善和提高。事实上我们不能苛求仅仅通过医疗器械的注册就能绝对做到安全有效，有些问题，比如安全问题、不良反应、操作缺陷、以及长期的反应等都需要经过相当长的临床使用才会发现 ，所以要进行上市后的监督管理。上市后监管的主要手段，包括医疗器械的质量检验评价、医疗器械不良事件的报告制度、医疗器械上市后再评价、医疗器械使用的流行病学调查等等。通过上市后医疗器械的监管，可以避免我们采用主观臆断式的方法进行行政管理 ，更要尊重临床医师通过临床使用获得对医疗器械的评价；医疗器械不良事件报告、医疗器械上市后再评价是一个过程，而且是一个长期的过程，需要立法，建立规范、程序、责任，不可能急功近利，立竿见影。
 
5、对我国医疗器械注册 制度改革的建议
 
　　尽管本文在分析中一再讲到，我国目前还不具备立即实行"实质性等同" 的审批办法。但是客观的事实要求我们客观的对待大量医疗器械到期再注册、发生局部变更的重新注册（补充注册）、以及同类型产品的首次注册问题。同时也有一个如何提高我国医疗器械注册水平和提高我国医疗器械性能水平和质量水平的问题。所以，我们研究 这个课题的目的是要呼吁国家医疗器械监管部门尽快从医疗器械注册管理的基础工作做起，比如建立医疗器械产品命名规则；明确医疗器械产品分类原则并建立医疗器械产品目录大全；建立医疗器械产品的标准和说明书数据库并予以公开；建立医疗器械临床试验机 构认定和评价制度；建立医疗器械上市后再评价的制度等等。由此使得我们有可能参照"实质性等同"的管理模式，简化已 经上市医疗器械的注册和重新注册、再注册。
　　我们应当设想并建立一个系统的全面地医疗器械注册管理机制，修订《 医疗器械注册管理办法》，这样才可能在全面修订《医疗器械监督管理办法》时有一个全面的、系统的、科学的考虑。